Для выявления психологической причины вашего заболевания или недомогания, заполните как можно подробнее предлагаемую анкету.

Вам не обязательно заполнять все поля, но чем полнее вы предоставите информацию, тем точнее можно обнаружить источник ваших болезней и тем быстрее разрядить их причину. При этом ведущий не несет ответственности за работу с клиентом, который утаил от него какие-то важные сведения о своем состоянии.

Все данные, полученные от вас через эту форму, во время сессий и в любом другом взаимодействии, служат исключительно для повышения эффективности ваших занятий, защищены тайной исповеди, являются строго конфиденциальными и не подлежат разглашению ни при каких условиях. 

После нажатия кнопки «отправить» внизу этой страницы, ваша анкета автоматически попадет ко мне и копия будет отправлена на ваш указанный электронный адрес. В период от 1 до 3 дней вы получите план-программу, рассчитанную на процесс депрограммирования вашего заболевания. При согласовании ваших инвестиций и графика встреч, мы с вами начнем практическую работу по  предложенной индивидуальной процессинг-программе с помощью скайп-сессий по разрядке причин вашего заболевания.

Вы можете заполнить анкету на этой странице или скачать текстовый файл с этими же вопросами. В таком случае, отправить анкету, заполненную в тексте, вы сможете самостоятельно на указанный в файле электронный адрес.

 

Данные для связи

Ваше имя (обязательно)

Ваш e-mail (обязательно)

Город проживания

Скайп

 

Личные данные

Основная проблема (причина вашего обращения за консультацией)
Как можно четче сформулируйте ваш запрос:

Дата рождения (день, месяц, год)

Место рождения

Дата и место рождения отца

Дата и место рождения матери

Дата свадьбы родителей

Ваш пол и сексуальная ориентация

Вы правша или левша?

В каком возрасте вы стали ощущать себя полностью независимыми от своих родителей (в плане питания, денег и жилья). Укажите максимально точно год и месяц:

Семейное положение, опишите подробнее:

Сколько лет в браке

Количество детей, возраст и даты рождения

Какие-либо значимые отношения в вашей жизни (в прошлом или текущие)?

Отношения в вашей семье (раньше и сейчас)

Отношения в родительской семье (раньше и сейчас)

Ваш порядковый номер в родительской семье (включая аборты и мертворожденных)

Количество выкидышей у матери/у вас?

Количество абортов у матери/у вас?

Ваше образование/полученная профессия

Ваши увлечения (минимум 3 пункта)

Что вы больше всего не любите? (минимум 3 пункта)

 

Линия жизни

Опишите значимые события вашей жизни (трагедии, травмы, шоки, страхи, а также радостные события, приобретения, встречи и т.п., начиная от "сейчас", обратным ходом до момента рождения. Важно это сделать в следующем формате:
ваш возраст(45 лет 4 мес), дата события (3 августа 2014 г), событие (развод),ваши чувства,эмоции, мысли, переживания (страх, обида, безнадежность)

 

Подробности

Самый сильный негативный шок или потрясение в вашей жизни (тот, что предшествовал вашей болезни, или другой).

Дата/возраст на момент начала болезни:

Внезапный шок или значимое происшествие/ситуация, позитивные или негативные, произошедшие или завершившиеся в течение 12 месяцев до начала болезни:

Страхи и испуги, внезапные, интенсивные или хронические, например:чуть не утонул).

Очень сильные неприятности / раздражения, со злостью и горем. (Все 3 эмоции одновременно: например: в детстве учитель ударил по лицу).

Было ли когда-либо у вас или у кого-либо из родственников психиатрическое лечение / диагнозы? Если да, укажите сроки госпитализации, перечислите названия препаратов и процедур (антипсихотики, антидепрессанты, электрошоки, спец.процедуры и т.п.) применявшихся по ходу лечения и т.п.

Были ли когда-либо у вас или у кого-либо из родственников попытки самоубийства?

Принимали ли вы или кто-либо из родственников наркотики или психоактивные вещества (включая алкоголь, табак и проч. разрешенные наркотики)? Если да, укажите сроки, перечислите названия веществ и препаратов, укажите, было ли лечение (“кодирование”, заговоры, и проч.) и какое после этого, чем это завершилось? Опишите подробности

Были ли когда-либо у вас или у кого-либо из родственников пищевые расстройства или пристрастия (кофе, чай, сахар, сладости, фастфуд и т.п.)? Опишите подробности.

Имелись ли долгие, хронические, “неизлечимые” заболевания у вас или у кого-либо из родственников?

 

Фаза программирования
Ваша мама беременна вами. Что вы знаете об этом?

Что происходило в жизни ваших родителей: (аварии, увольнения, смерти, болезни, землетрясения, наводнения, совместное проживание с родителями одного из молодоженов, политические события, переезды/путешествия и т.п.)

В течение 9 месяцев до вашего зачатия?

Во время вашего зачатия? Окружающие обстоятельства в период вашего зачатия?.

Во время ее беременности вами? Подумайте об этих 9 месяцах!

Обстоятельства вашего рождения (роды)? Что-либо необычное?

До вашего первого дня рождения (1 год жизни)? Что-либо необычное в течение этих 12 месяцев?

 

Опишите свое семейное дерево

Настолько далеко, насколько вам известно, на 3 или 4 поколения назад, если это возможно, по обеим линиям - матери и отца. Включите сюда всю информацию, которая у вас есть по поводу всех выкидышей и абортов, причин смерти, даты рождения и смерти, болезни, лечения, особенности жизни предков и т.п.

По линии матери:

По линии отца:

Закрыть меню
Close Panel