Эта анкета предлагается для заполнения каждому будущему клиенту.

 

Чем больше полных данных  вы предоставите, тем больше будет вероятность успешной проработки и исследования жизни, для удовлетворения полученного запроса. Заполнение может занять некоторое время и потребовать определенной работы, так что лучше выделить на это специальное время и внимательно ответить на вопросы. 

Заполненная анкета автоматически отправляется на рассмотрение при нажатии на кнопку «отправить» и копия присылается вам на ваш указанный e-mail. Вы можете скачать текстовый файл и заполнить его, в таком случае вы сами должны будете отправить заполненную анкету на указанный в тексте электронный адрес.

Все данные, полученные от вас через эту форму, во время сессий и в любом другом взаимодействии, служат исключительно для повышения эффективности ваших занятий, защищены тайной исповеди, являются строго конфиденциальными и не подлежат разглашению ни при каких условиях. 

Ни один из вопросов (кроме данных для связи) не является обязательным и не будет проверяться на соответствие истине какими-либо параллельными запросами, но ведущий не несет ответственности за работу с клиентом, который утаил от него какие-то важные сведения о своем состоянии.

 

 

Данные для связи

Ваше имя (обязательно)

Ваш e-mail (обязательно)

Город проживания

Скайп

 

Личные данные

Основная проблема (причина вашего обращения за консультацией)
Как можно четче сформулируйте ваш запрос:

Дата рождения (день, месяц, год)

Место рождения

Дата и место рождения отца

Дата и место рождения матери

Дата свадьбы родителей

Ваш пол и сексуальная ориентация

Вы правша или левша?

В каком возрасте вы стали ощущать себя полностью независимыми от своих родителей (в плане питания, денег и жилья). Укажите максимально точно год и месяц:

Семейное положение, опишите подробнее:

Сколько лет в браке

Количество детей, возраст и даты рождения

Какие-либо значимые отношения в вашей жизни (в прошлом или текущие)?

Отношения в вашей семье (раньше и сейчас)

Отношения в родительской семье (раньше и сейчас)

Ваш порядковый номер в родительской семье (включая аборты и мертворожденных)

Количество выкидышей у матери/у вас?

Количество абортов у матери/у вас?

Ваше образование/полученная профессия

Ваши увлечения (минимум 3 пункта)

Что вы больше всего не любите? (минимум 3 пункта)

 

Линия жизни

Опишите значимые события вашей жизни (трагедии, травмы, шоки, страхи, а также радостные события, приобретения, встречи и т.п., начиная от "сейчас", обратным ходом до момента рождения. Важно это сделать в следующем формате:
ваш возраст(45 лет 4 мес), дата события (3 августа 2014 г), событие (развод),ваши чувства,эмоции, мысли, переживания (страх, обида, безнадежность)

 

Подробности

Самый сильный негативный шок или потрясение в вашей жизни (тот, что предшествовал вашей болезни, или другой).

Дата/возраст на момент начала болезни:

Внезапный шок или значимое происшествие/ситуация, позитивные или негативные, произошедшие или завершившиеся в течение 12 месяцев до начала болезни:

Страхи и испуги, внезапные, интенсивные или хронические, например:чуть не утонул).

Очень сильные неприятности / раздражения, со злостью и горем. (Все 3 эмоции одновременно: например: в детстве учитель ударил по лицу).

Было ли когда-либо у вас или у кого-либо из родственников психиатрическое лечение / диагнозы? Если да, укажите сроки госпитализации, перечислите названия препаратов и процедур (антипсихотики, антидепрессанты, электрошоки, спец.процедуры и т.п.) применявшихся по ходу лечения и т.п.

Были ли когда-либо у вас или у кого-либо из родственников попытки самоубийства?

Принимали ли вы или кто-либо из родственников наркотики или психоактивные вещества (включая алкоголь, табак и проч. разрешенные наркотики)? Если да, укажите сроки, перечислите названия веществ и препаратов, укажите, было ли лечение (“кодирование”, заговоры, и проч.) и какое после этого, чем это завершилось? Опишите подробности

Были ли когда-либо у вас или у кого-либо из родственников пищевые расстройства или пристрастия (кофе, чай, сахар, сладости, фастфуд и т.п.)? Опишите подробности.

Имелись ли долгие, хронические, “неизлечимые” заболевания у вас или у кого-либо из родственников?

 

Фаза программирования
Ваша мама беременна вами. Что вы знаете об этом?

Что происходило в жизни ваших родителей: (аварии, увольнения, смерти, болезни, землетрясения, наводнения, совместное проживание с родителями одного из молодоженов, политические события, переезды/путешествия и т.п.)

В течение 9 месяцев до вашего зачатия?

Во время вашего зачатия? Окружающие обстоятельства в период вашего зачатия?.

Во время ее беременности вами? Подумайте об этих 9 месяцах!

Обстоятельства вашего рождения (роды)? Что-либо необычное?

До вашего первого дня рождения (1 год жизни)? Что-либо необычное в течение этих 12 месяцев?

 

Опишите свое семейное дерево

Настолько далеко, насколько вам известно, на 3 или 4 поколения назад, если это возможно, по обеим линиям - матери и отца. Включите сюда всю информацию, которая у вас есть по поводу всех выкидышей и абортов, причин смерти, даты рождения и смерти, болезни, лечения, особенности жизни предков и т.п.

По линии матери:

По линии отца:

 

Нажимая кнопку «отправить» вы даете согласие на обработку ваших персональных данных и соглашаетесь с Политикой конфиденциальности

Закрыть меню
Close Panel